PESEL

IMIĘ / IMIONA

NAZWISKO

DATA URODZENIA

MIEJSCE URODZENIA

ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA

Województwo:

Powiat:

Gmina:

Miejscowość:

Ulica:

Dzielnica:

Numer domu / nr mieszkania:

Kod pocztowy:

Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego

TAKNIE

Numer orzeczenia

Poradnia, która podała orzeczenie

Typ orzeczenia (rodzaj niepełnosprawności)

Dodatkowe informacje o dziecku

Rodzic samotnie wychowujący

TAKNIE

MATKA / OPIEKUNKA PRAWNA

Imię i Nazwisko:

Nr dowodu osobistego / paszportu:

PESEL:

Adres zamieszkania:

Telefony kontaktowe:

e-mail:

OJCIEC / OPIEKUN PRAWNY

Imię i Nazwisko:

Nr dowodu osobistego / paszportu:

PESEL:

Adres zamieszkania:

Telefony kontaktowe:

e-mail:

1. Przedszkole oświadcza, iż jest administratorem danych osobowych w rozumieniu Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE)2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), zwanego dalej RODO w odniesieniu do danych osobowych Rodziców/Opiekunów Prawnych, dziecka oraz osób fizycznych wskazanych przez Rodziców/Opiekunów Prawnych.

2. Dane osobowe, osób, o których mowa w ust. 1 będą przetwarzane przez Przedszkole na podstawie art. 6 ust. 1 lit. f RODO jedynie w celu i w zakresie niezbędnym do wykonywania zadań administratora danych osobowych związanych z realizacją niniejszej wniosku w kategorii dane zwykłe – imię, nazwisko, adres, nr dowodu, PESEL, adres email.

3. Dane osobowe osób, o których mowa w ust. 1 nie będą przekazywane osobom trzecim o ile nie będzie się to wiązało z koniecznością wynikającą z realizacji rekrutacji.

4. Dane osobowe osób, o których mowa w ust. 1, nie będą przekazywane do państwa trzeciego, ani organizacji międzynarodowej w rozumieniu RODO.

5. Dane osobowe osób, o których mowa w ust. 1, będą przetwarzane przez okres 10 lat od końca roku kalendarzowego, w którym umowa zostanie wykonana, chyba że niezbędny będzie dłuższy okres przetwarzania np. Z uwagi na obowiązki archiwizacyjne, dochodzenie roszczeń lub inne wymagane przepisami prawa powszechnie obowiązującego.

6. Osobom, o których mowa w ust. 1, przysługuje prawo żądania od administratora danych dostępu do ich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania lub wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych.

7. Osobom, o których mowa w ust. 1, w związku z przetwarzaniem ich danych osobowych przysługuje prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

8. Podanie danych osobowych, o których mowa w ust. 1, było wymagane do celów rekrutacyjnych. Wniesienie żądania usunięcia lub ograniczenia przetwarzania może skutkować (według wyboru Przedszkola) nieprzyjęciem Dziecka do Przedszkola.

9. W oparciu o dane osobowe osób, o których mowa w ust. 1, Przedszkole, nie będzie podejmować zautomatyzowanych decyzji, w tym decyzji będących wynikiem profilowania w rozumieniu RODO.

Oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym.